Wie die Krankenkassen beim Betrug in der Pflege zusehen

Das deutsche Pflegesystem ist offenbar eine bequeme Melkkuh für das „organisierte Verbrechen“ – anders kann man das schon nicht mehr bezeichnen. Das geht nun schon viele Jahre so.

Und „wir“, die Beitragszahler sind die Leidtragenden. Aus dem Gesundheitswesen ist gerade ein interner Bericht bekannt geworden, aus dem hervorgeht, dass die Krankenkassen die Abzocke demütig geschehen lassen.

Für die Pflege ist kaum noch Geld da. Allein im Jahre 2018 beläuft sich der Fehlbetrag bei den Pflegekassen auf circa drei Milliarden Euro.

Das weiß auch Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU). In der Konsequenz erhöht er die Pflegebeiträge. Dabei könnte das Defizit um fast 70 Prozent gesenkt werden, so die Schätzung von Kriminologen, würde der Betrug endlich entschieden bekämpft werden.

Die Betrugsmethoden

Auch und gerade dann, wenn Pflegebedürftige im Wesentlichen von ihren Angehörigen versorgt werden konnten, rechnen Pflegedienste Leistungen in großem Umfang ab. Dabei werden ungelernte Pflegekräfte als qualifizierte Mitarbeiter ausgewiesen und die Kassen bezahlen im Ergebnis viel mehr Pflegepersonal, als tatsächlich unterwegs ist.

In den Jahren 2016 und 2017 ist es den deutschen Krankenkassen gelungen, in der ambulanten Pflege 14 Millionen Euro Abrechnungsbetrug aufzudecken und zurückzufordern. Hört sich erst mal viel an, ist aber nur ein mühsamer Tropfen auf den heißen Stein, wenngleich sich der Betrag gegenüber dem gleichen davor liegenden Zeitraum verdoppelt hat. Experten gehen von einer Betrugshöhe um zwei Milliarden Euro pro Jahr aus.

Die Untätigkeit der Krankenkassen macht es den Betrügern leicht

Früher waren es übrigens die Arzneimittel, die Betrügern widerstandslos enorme Gewinne einfuhren. Das lag und liegt auch daran, dass die meisten Krankenkassen die Tätigkeitsberichte ihrer sogenannten Fehlverhaltensstellen lieber unter Verschluss halten. Warum wohl?

Ein Grund ist der mit einer genauen Prüfung verbundene hohe Aufwand. Es müssten fast für jeden Einzelfall Hunderte von Einzelpositionen durchforstet werden. Dennoch beweisen vereinzelte Kassen, dass es sehr wohl möglich ist, den Betrügern das Handwerk zu legen.

Von den insgesamt über als 110 gesetzlichen Krankenkassen haben in den letzten zwei Jahren fünf AOK-Versicherungen immerhin circa 40 Prozent des aufgedeckten Betrugsschadens zurückgeholt, allen voran die AOK Bayern und Niedersachsen.

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Aufgeben als Strategie

Die Vorstände einiger Betriebs- und Ersatzkassen halten das Aufdecken von Betrügereien im Gesundheitswesen für „wenig beachtenswert“. Die paar Millionen Euro, die da mit viel Aufwand zurückgeholt werden können, seien angesichts eines Milliardengeschäfts geradezu lächerlich.

Dabei gehört das viele Geld, das sich die Krankenkassen so einfach klauen lassen, nicht den Kassen, sondern der Gemeinschaft der Versicherten. Sich immer nur auf das Argument „Personalmangel“ zurückzuziehen, ist einfach zu billig, denn das Fehlverhalten im Gesundheitswesen wird inzwischen von ressourcenintensiven Großfällen dominiert. Das ist eine bekannte Tatsache, der sich die Kassen mit einem überfälligen Masterplan stellen müssen.

Ungeahnte Dimensionen

Dass die bislang ermittelten Betrugsfälle nur die Spitze eines riesigen Eisbergs sind, darüber sind sich alle, die mit dem Thema befasst sind, einig. Da aber die wahren Zahlen nicht konkret auf dem Tisch liegen, ist es schwer, die Kräfte für den Kampf gegen den Betrug, die es ja gibt, zu bündeln.

Kriminologen schätzen, dass von den jährlichen Ausgaben im Bereich der ambulanten Pflege in Höhe von circa 20 Milliarden Euro bis zu zehn Prozent dem Abrechnungsbetrug zum Opfer fallen. Die AOK Bayern hat deshalb verstanden, dass es sich für sie lohnt, Arbeitsplätze für Ermittler zu schaffen. Sie argumentiert sehr nachvollziehbar: Wenn uns von unseren Umsätzen nur ein Prozent durch Betrug verloren geht, dann sind gleich 25 Millionen Euro futsch.

Es ist wahrlich nicht einfach, das schöne viele Geld von den Kriminellen zurückzuholen. Pflegedienste mit krimineller Energie haben die Planung ihrer Insolvenz schon längst in der Schublade, bevor sie ihren Laden offiziell anmelden.

Wird ihr Betrug enttarnt, verschwinden sie von der Bildfläche und eröffnen wenig später eine neue Firma unter anderem Namen in einem anderen Bundesland. Was fehlt, ist eine bundesweite Betrugsdatenbank, um einen Informationsaustausch unter den vielen verschiedenen Krankenkassen in unseren 16 Bundesländern zu gewährleisten.

Seit dem Jahresende 2016 sind die „Medizinischen Dienste der Krankenkassen“ (MDK) mit neuen Prüfregeln endlich dazu übergegangen, sowohl die Qualität ambulanter Pflege als auch die damit verbundenen Abrechnungen zu kontrollieren. Diese Maßnahme brachte es mit sich, dass die Anzahl externer Hinweise auf eventuelle Betrugsfälle angezogen hat. Die bisherige Praxis, dass die MDK-Prüfer ihr jährliches Erscheinen bei den Pflegediensten im Vorfeld anmelden, muss natürlich aufhören.

Fazit

Wie oben bereits erwähnt wurde, ist hier von organisierter Kriminalität die Rede. Betrogen werden von einem größeren Pflegedienst zugleich mehrere Kassen, das heißt, das ganze Ausmaß des Betruges kann überhaupt erst dann augenscheinlich werden, wenn die verschiedenen Kassen in der Sache endlich eng zusammenarbeiten würden.

Schon vor zehn Jahren hatte der Bundesrechnungshof auf eine engere Zusammenarbeit gedrungen, passiert ist aber fast nichts, weil sich die Kassen in erster Linie gegenseitig als Konkurrenten auffassen und sich nicht in die Karten schauen lassen wollen.

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Bild: pixabay.com – stevepb